고혈압의 급여기준 해설

고혈압 환자의 진료는 외래진료에서 많은 빈도를 차지하기에 중요합니다. 고혈압의 치료에도 급여기준이 있어서 이를 준수해야 합니다. 그나마 고혈압의 급여기준은 당뇨병의 기준보다는 간단해서 진료를 보는데 크게 무리는 없습니다. 오늘은 고혈압의 급여기준을 알아 보겠습니다. 진료에 도움이 되시기 바랍니다.

 

 

[일반원칙] 고혈압약제 (2017.12.1) 보건복지부 고시 제2017 - 215호

 

1. 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자에게 투여하는 혈압강하제는 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

해설1) 첫 문장이 가장 중요한 내용이 들어 있습니다. 본 고혈압 고시는 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자에게 투여되는 경우에 적용된다는 것입니다. 따라서 동반질환 및 합병증이 있는 고혈압 환자에게는 이 고시가 적용되지 않는다는 것을 꼭 기억해야 합니다.

(동반질환 및 합병증에 대해서는 하단에 설명)

 

해설2) 당뇨병의 급여고시에는 전액본인부담에 대한 규정이 있는데, 고혈압의 급여고시에는 전액본인부담의 규정이 없습니다. 따라서, 고혈압약은 급여로 처방하던지, 처방하지 못하던지 둘 중에 하나입니다. 당연히 비급여 처방도 없습니다.

 

 

2. 약제 치료 시점

1) 수축기혈압 140mmHg 이상 또는 이완기혈압 90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있음.

2) 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적으로 생활습관 개선을 권고함.

해설) 치료 시작의 기준을 급여기준에서 정하였지만 특별한 의미는 없어서 절대적인 것은 아니며, 140/90mmHg 이전이라도 환자 상태에 따라서 혈압약을 처방할 수 있습니다.

 

 

3. 약제 투여원칙

1) 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.

해설) 처음부터 2종을 처방할 수 있는 기준을 급여기준에서 정하였지만 절대적인 것은 아니며, 160/100mmHg 이전이라도 환자 상태에 따라서 처음부터 2제를 처방할 수 있습니다.

 

2) 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음.

해설) 고혈압약제의 추가 투여 기준을 급여기준에서 정하였지만, 절대적인 것은 아니며 140/90mmHg 이전이라도 환자 상태에 따라서 추가로 혈압약을 처방할 수 있습니다.

 

3) 4성분군이상 투여할 경우 투여소견 기재 시 사례별로 인정함.

해설) 작용기전이 다른 혈압강하제를 3가지 이상 병용하여도 혈압이 조절되지 않는 경우는 약물섭취를 지시한대로 따르지 않는 환자의 순응도 부족이 가장 흔한 원인으로 알려져 있어, 정확한 환자 평가 후 처방할 수 있도록 하고 있습니다. 따라서 심평원에서는 가급적이면 약제를 적게 사용하는 것을 권장하기에 4성분군 이상의 투여를 제한하고자 합니다. 그렇기에 혈압약을 4성분군 이상 투여하는 경우는 투여소견이 있어야만 인정해주려고 합니다. 투여소견(예, 3제 투여시 혈압조정 안됨 등)만 있다면, 사례별로 인정/불인정을 심사하지는 않고 다 인정해 줍니다. 실제로는 투여소견이 없는 경우에도 삭감은 없는 것으로 알고 있습니다.

 

해설2) 4제 투여시 투여소견을 기재해야 하는 경우는 처음 급여기준에 언급된 것처럼 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자입니다. 따라서 동반질환 및 합병증을 기재하면 4제 처방이라도 투여소견을 기재할 필요는 없습니다.

 

 

4) 2제 요법 시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 시 사례별로 인정함.

    가) Diuretic + α Blocker

    나) β Blocker + ACE inhibitor

    다) β Blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist

    라) ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist

 

해설1) 이 조건은 혈압강하제 2성분군만 처방하는 경우에 적용되는 규정입니다. 따라서 3성분군 이상 처방시에는 이 조건이 해당되지 않습니다.

 

해설2) 위의 4가지 조합은 고혈압 진료지침에 초기병용으로 그다지 추천되지 않는 병용요법으로 제시되고 있어서, 급여기준에서도 이들의 병용을 제한하고 있습니다. 그렇기에 권장되지 않는 병용요법을 처방하는 경우는 투여소견이 있어야만 인정해주려고 합니다. 투여소견(예, 심부전치료를 위해 권장되지 않는 병용요법 처방 등)만 있다면, 사례별로 인정/불인정을 심사하지는 않고 다 인정해 줍니다. 실제로 투여소견이 없는 경우에 삭감은 없는 것으로 알고 있습니다.

 

해설3) 이렇듯 권장되지 않는 병용요법시 투여소견을 기재해야 하는 경우는 처음 급여기준에 언급된 것 처럼 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자입니다. 따라서 동반질환 및 합병증을 기재하면 권장되지 않는 병용요법 처방이라도 투여소견을 기재할 필요는 없습니다.

 

 

5) 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여함.

해설1) 고혈압 약제는 성분군에 따라서 12성분군으로 나뉩니다.

 

 

성분군		성분명
이뇨제	thiazide계	hydrochlorothiazide
	loop	furosemide 등
	K+ sparing	spironolactone 등
	기타	metolazone 등
알파차단제		doxazosin 등
베타차단제 (알파 및 베타차단제 포함)		atenolol 등
칼슘채널차단제_DHP*		lercanidipine 등
칼슘채널차단제_NDHP*		diltiazem 등
안지오텐신 전환효소 억제제		enalapril 등
안지오텐신 수용체 차단제		losartan 등
혈관확장제		hydralazine 등
중추신경계 작용약물		moxonidine 등

                   * DHP : Dihydropyridine, NDHP : Non Dihydropyridine

 

 

# 이뇨제와 칼슘채널차단제는 1성분군으로만 나뉘는 것이 아니고, 

 그 성분에 따라 몇가지 성분군으로 나뉨에 주의하세요. 

 

 

 

 

해설2) 동일성분군 중복처방이란 ​같은 부류의 성분군내에서 2가지 이상의 약을 처방한 경우입니다. ( 예, DHP 칼슘차단제 군에서 노바스크와 자니딥을 같이 처방함 ) 같은 성분군에 속해 있는 약제를 중복투여하는 것은 치료적 이득이 없으므로 주의를 요합니다. 동일성분군 중복처방에 전산심사가 적용되고 있습니다.

 

해설3) 이뇨제는 1성분군으로 합쳐있는 것이 아니고, 작용기전에 따라 4성분군으로 나눠지므로 성분군이 다른 이뇨제를 중복처방할 수 있습니다.

 

해설4) 같은 성분의 의약품을 중복처방하는 것은 중복처방 산출에서 제외됩니다. PRN으로 투여되는 동일성분군 중복처방이 있다면 사유기재하고 투여 가능합니다.

 

해설5) 복합제는 각각의 성분을 구분하여 동일성분군의 중복처방을 확인하여 적용합니다.

 

해설6) 동일성분군 중복처방에 대한 제한은 동반질환 및 합병증의 유무에 관계없이 모두 적용됨에 주의하세요.  

 

6) 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함.

 

해설) 복합제는 당연히 약제에 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정됩니다.

 

 

[부가 설명]

 

1. 동반질환 또는 합병증이 있는 고혈압 환자란 ?

구 분		한국표준질병사인분류 상병코드
심혈관계 질환	협심증	I20
	심근경색(후)	I21, I22, I23, I25.2
	좌심실비대	I51.7
	심부전증	I11.0, I13.0, I13.2, I42, I43, I50
	허혈성 심질환	I24, I25
뇌혈관질환		I60, I61, I62, I63, I64, I65, I66, I67, I69
만성 신질환(단백뇨 포함)		I12, I13.1, N03.2-N03.7, N05.2-N05.7, N18, N19, N25.0, Z49.0-Z49.2, Z94.0, Z99.2
당뇨병		E10, E11, E12, E13, E14
말초혈관질환		I70, I71, I73.1, I73.8, I73.9, I77.1, I79.0, I79.2, K55.1, K55.8, K55.9, Z95.8, Z95.9

         * 동반상병이 없는 경우는 위 상병이 청구되지 않은 경우를 의미합니다.

                    ( 어느 순서의 주상병, 부상병이라도 상관없음 )

 

 

2. 동반상병의 이용

1) ‘권장되지 않는 병용 조합’ 이나 ‘4성분군 이상 처방’ 이 필요한 환자는 단순한 고혈압 환자가 아니고, 대부분 동반상병을 가지고 있는 경우가 많습니다.

 

2) 동반상병중에서 크게 부담 없이 사용 가능한 상병 소개

    I 499 : Cardiac arrhythmia, unspecified  ( 삭제합니다. )

    I 517 : Cardiomegaly

    I 7029 : Atherosclerosis of arteries of extremities, unspecified

    I 739 : Peripheral vascular disease, unspecified

 

3) 환자상태에 맞게 필요한 상병을 기록하여 동반상병이 있는 것으로 처리된 경우에는 급여기준 심사에서 제외되게 되므로 약제 처방에 제한이 없다고 보면 됩니다.

 

4) 저 같은 경우에는 ‘권장되지 않는 병용 조합’을 처방하거나, ‘4성분군 이상 처방’ 하는 경우에는 대부분 동반질환을 기록하여 청구하고 있습니다. 동반상병을 잘 이용하시기 바랍니다.

 

  * 단, 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여한다는 기준은 동반상병의 유무에 관계없이 동일하게 적용됨에 주의하세요.

 

 

3. 주의점

혈압약 목적으로 처방하지 않았지만, 혈압약으로 분류된 약제의 처방시 주의를 해야 합니다.

예) ARB 투여 중인 환자에서 propranolol 을 편두통 예방이나 두근거림 치료 목적으로 동시에 처방하는 경우에 propranolol 이  고압약으로 분류되어서, ARB +β Blocker조합으로 권장되지 않는 병용조합을 처방한 것으로 걸리게 됩니다. 

 

또 혈압약 3제 요법을 처방하면서 propranolol을 몇일 처방하였다면 그 환자에서 뜻하지 않게 혈압약 4제 조합으로 처방한 것이 됩니다. 

 

 

예) BPH 목적으로 투여된 α Blocker를 혈압약과 동시에 처방하는 경우에 혈압약을 처방한 것으로 간주되어서, 뜻하지 않게 Diuretic + α Blocker의 권장되지 않는 병용조합을 처방한 것이 됩니다. 

또 혈압약 3제 요법을 처방하면서  α Blocker를 처방하였다면 혈압약 4제를 처방한 것이 됩니다.

 

# α Blocker중에서, BPH치료제 및 혈압약으로 분류된 약제가 해당됨

    - Doxazosin(카두라),  Terazosin(하이트린)