항혈소판제의 급여기준

오늘은 늘어나는 심혈관질환의 치료에 중요한 역할을 하는 항혈소판제의 급여기준에 대해서 알아 보겠습니다. 진료에 도움이 되시길 바랍니다.

 

1. 항혈소판제 처방의 일반원칙 (급여기준, 2018.5.1.)

각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 

 > 약제의 허가사항 이내여야 한다는 기준을 강조하였고, 항혈전제는 급여기준이 되지 않는 경우에 전액본인부담 처방이 가능합니다.

 

 

가. 단독요법

심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은 항혈전제 1종을 인정함.

2) Aspirin을 사용할 수 없는 경우 : 알러지, 저항성, 심한 부작용(위장관 출혈 등)

1) Aspirin에 효과가 없는 경우 : 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우

3) 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)

4) 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)

 

> 위 첫 번째 문장은 문구가 잘못되어서 혼돈을 주고 있습니다. 삭제선을 그은 부분은 없어야 문맥이 맞습니다. 치료를 한다는 것은 이미 질병이 있다는 이야기이므로 위 문장의 1), 3), 4)에 해당되어서 aspirin우선 원칙이 적용되지 않기 때문입니다. 2)번과 1)번은 순서를 바꾸어서 기록하는 것이 좋겠습니다.

 

나. 2제 요법

심혈관 질환ㆍ뇌혈관질환ㆍ말초동맥성 질환 중 ST분절 상승 심근경색증, 급성관상동맥증후군, 재발성 뇌졸중, 중증 뇌졸중, 스텐트(Stent) 삽입환자(심혈관 질환ㆍ뇌혈관 질환ㆍ말초동맥성 질환)와 같은 고위험군에는 항혈전제 단독요법 뿐만 아니라 병용요법(2제 요법)으로 투여 시 급여를 인정함.

1) 병용요법(2제 요법)의 급여인정 기간은 1년 이내로 하며, 1년 이상 투여가 필요한 경우 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정. 병용요법 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함.

 

> 이 부분이 외래에서 문제가 됩니다. 대학병원에서 aspirin과 clopidogrel 등의 2제요법을 1년이 넘도록 처방하는 경우 1차 의료기관에서 같은 약을 계속 처방하기는 곤란하기 때문입니다.

 

2) 병용요법(2제요법)은 병용약물 중 고가의 항혈전제 1종만 급여 인정함(투약비용이 저렴한 약제의 약값은 전액 환자가 부담). 단, Aspirin을 포함한 병용요법의 경우에는 모두 급여를 인정함.

 

다. 3제 요법 (Aspirin + Clopidogrel + Cilostazol)

1) 대상(관상동맥 스텐트 시술한 경우로서)

    가) 당뇨병 환자의 재협착 방지

    나) 재협착 병변환자

    다) 다혈관 협착으로 다수의 스텐트를 시술 (Multiple-stenting)한 환자

 

2) 투여기간

    가) 1년 이내로 하며 (3제 요법 중 Cilostazol은 6개월까지만 급여인정)

    나) 급여인정 기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함. 

    다) 1년 이상 투여가 필요한 경우에는 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정함

 

 

라. Aspirin과 Clopidogrel의 병용요법

심방세동 환자 중 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우 : 와파린에 과민반응, 금기, 국제정상화비율(INR: International Normalized Ratio) 조절실패 등

 

※ 고위험군 기준     ○ 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자     ○ 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자          -> 고위험군 : CHA2DS2-VASc Score 2점 이상인 경우

마. Aspirin과 Prasugrel의 병용

내용 생략

 

바. Aspirin과 Ticagrelor의 병용요법

내용 생략

 

※ 대상약제: 다음 성분을 포함한 단일제 및 복합제

1) 뇌혈관질환

Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan sodium, Sulfomucopolysaccharide, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol+ ginkgo 복합제

2) 심혈관질환

Aspirin, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan sodium, Sulodexide, Prasugrel, Ticagrelor, Ticlopidine HCl+ ginkgo 복합제

3) 말초동맥성질환

Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Beraprost sodium, Limaprost alfadex, Mesoglycan sodium, Sarpogrelate HCl, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol + ginkgo 복합제

-> 삭제선을 그은 약들은 급여삭제된 약제들입니다.

 

위 대상약품을 다빈도 처방제품으로 단순화하면 다음과 같습니다.

1) 뇌혈관질환 : Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol

2) 심혈관질환 : Aspirin, Clopidogrel

3) 말초동맥성질환 : Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol, Sarpogrelate

 

 

2. Clopidogrel

 

가. 경구제 급여기준

1) 아래의 허가사항 및 [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid제제) “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함.

   가) 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상

   나) 급성관상동맥증후군이 있는 환자의 죽상동맥경화성 증상

   다) 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소

 

2) 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 Clopidogrel 경구제(복합제 제외)의 요양급여를 인정함.

가) 투여대상 : 가와사키병으로 진단된 소아(만 18세 이하)환자

 

나. Clopidogrel 처방

1) 고혈압 (i109) 상병만 있는 경우

     > 고혈압 (i109) 상병만 있는 경우에는 Aspirin만 처방가능 함

     > 고혈압 상병만 있는 경우에 Clopidogrel은 삭감됨

     > 고혈압 상병만 있는 경우에 Clopidogrel이 삭감되지 않으려면 아래의 사유를 JX999에 작성하여야 함

         ㄱ) Aspirin을 사용할 수 없는 경우 : 알러지, 심한 부작용

         ㄴ) Aspirin에 효과가 없는 경우 : 약제사용 중 심혈관 질환이 발생한 경우

 

 

2) 심혈관 상병이 있는 경우

고혈압 이외에 심혈관, 뇌혈관 질환, 말초동맥 질환의 진단명이 기록된 환자

     > 심혈관 상병이 이미 있는 경우에는 바로 Clopidogrel 처방가능함

     > 이미 질환이 있기에 ‘Aspirin에 효과가 없음, Aspirin을 사용할 수 없음’ 등 comment 가 필요없이 Aspirin이외의 항혈소판제를 처음부터 바로 처방함

 

다. Clopidogrel 처방시 진단명

1) 뇌졸중

[I63] 뇌경색증

[I64] 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중

[I65] 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

[I66] 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착

[I67] 기타 뇌혈관질환

[I68] 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애

[I69] 뇌혈관질환의 후유증

 

2) 심근경색 • 급성관상동맥증후군

[I20] 협심증

[I21] 급성 심근경색증

[I22] 후속심근경색증

[I23] 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증

[I24] 기타 급성 허혈심장질환

[I25] 만성 허혈심장병

 

3) 심방세동

[I48] 심방세동 및 조동

 

4) 말초동맥성질환

[I70] 죽상경화증

[I71] 대동맥동맥류 및 박리

[I72] 기타 동맥류 및 박리

[I73] 기타 말초혈관질환

[I74] 동맥색전증 및 혈전증

 

 

3. Cilostazol

 

가. 경구제 급여기준

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

  가) 간헐성 파행을 동반한 만성동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)

  나) 뇌경색(심인성뇌색전증 제외) 발증 후 재발억제 및 간헐성 파행을 동반하지 않은 만성동맥폐색증은 [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제) “세부사항” 범위 내에서 투여

 

* 신설사유 : 간헐적 파행에 1차 단독투여 및 타 경구용 항혈전제와 병용이 가능하도록 개별 고시로서 급여 인정함.

    ( 혈관확장기능이 감안되어 병용처방 인정 )

 

※ 심장질환에 급여가 안됨에 주의

 

나. Cilostazol 처방시 진단명

1) 간헐성 파행을 동반한 만성동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)

[E10.5] 순환계 합병증을 동반한 1형 당뇨병

[E11.5] 순환계 합병증을 동반한 2형 당뇨병

[E12.5] 순환계 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병

[E13.5] 순환계 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병

[E14.5] 순환계 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

[I70] 죽상경화증

[I73] 기타 말초혈관질환

[I74] 동맥색전증 및 혈전증

 

2) 뇌경색

[I63] 뇌경색증

 

 

4. Sarpogrelate

 

가. 경구제 효능/고시

1) 효능 / 효과 ( 안플라그 정, 사포디필SR 정 )

만성 동맥폐색증(버거씨병, 폐색성동맥경화증, 당뇨병성말초혈관병증 등)에 의한 궤양, 통증 및 냉감 등의 허혈성 증상 개선.

- 속방정, 서방정이 같은 효능 / 효과

 

2) 급여고시

약제의 개별 급여고시는 없으며, 경구용 항혈전제의 일반원칙을 따름

 

※ 뇌혈관질환 및 심장질환에 급여가 안됨에 주의

 

나. Sarpogrelate 처방시 진단명

1) 만성동맥폐색증 (버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)

[E10.5] 순환계 합병증을 동반한 1형 당뇨병

[E11.5] 순환계 합병증을 동반한 2형 당뇨병

[E12.5] 순환계 합병증을 동반한 영양실조-관련 당뇨병

[E13.5] 순환계 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병

[E14.5] 순환계 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

[I70] 죽상경화증

[I73] 기타 말초혈관질환

[I74] 동맥색전증 및 혈전증

 

 

 

요약

5. 항혈소판제 요약

• 단순고혈압 환자에서 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전 발생예방을 위해서는 Aspirin을 우선 투여 (1차 예방)

 

• 다음과 같은 경우에는 아스피린 대신 다른 항혈소판 1종을 인정함.

    1) Aspirin을 사용할 수 없는 경우 : 알러지, 심한 부작용(출혈 등)

    2) Aspirin에 효과가 없는 경우 : 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우 (2차 예방)

    3) 기존 심혈관/뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지 (2차 예방)

 

 

** 고혈압 이외에 이미 다른 심혈관질환이 있는 경우는 초진이라도 바로 Clopidogrel 처방이 가능함 (진단명만 기록하면 됨)

 

 

이상과 같이 항혈소판제의 급여기준과 처방의 원칙 등을 대해서 알아보았습니다.

차분히 숙지하셔서 진료에 도움 받으시기 바랍니다.

 

 

본 게시판의 글과 자료들은 김종률 선생님께서 개원가 원장님들을 위해 제공한 컨텐츠로 닥터빌의 입장과는 다를 수 있음을 알려드립니다. 본 자료가 어려운 의료현실 속에서 묵묵히 진료에 전념하시는 원장님들께 도움이 되시길 기원합니다.