2025. 6. 5. 06:41ㆍ초음파
오늘 영임초 발표가 있어 대구에 다녀왔습니다.
차례
- 20250604 이재준 췌장 초음파 총정리 강의
- 20250604 하태경 심장초음파 증례 Sigmoid septum
- 20250604 증례 상부위장관 초음파 손준혁
- 20250604 김대현 간종괴 증례 2case
20250604 이재준 췌장 초음파 총정리 강의
췌장 초음파의 대가이신 이재준 원장님의 췌장초음파 액기스 강의 였습니다.
복부초음파를 하다보면 췌장을 관찰하는데 항상 어려움이 있는데요. 외래를 방문하는 사람들의 췌장질환에 대한 관심과 염려는 커지는 현실에서 1차의료에서 초음파를 활용하여 췌장을 잘 관찰할 수 있는 방법을 제시해 주는 좋은 강의 였습니다.
초음파 방법론만 제시하지 않고 각론으로 췌장 질환의 초음파 증례를 같이 소개해 주셔서 더욱 풍성한 강의 였습니다.
강의 요약- 마인드맵 - 플라우드 노트핀 활용
# 의학 노트: 췌장 초음파 영상 최적화 및 진단 전략
## 췌장 초음파 검사: 주요 내용 및 전략적 시사점
### 1. 췌장 초음파 검사의 중요성 및 영상 최적화 전략
췌장 병변은 과거 간과되기 쉬웠으나, 현재는 적극적인 관찰과 평가가 요구됩니다. 초음파 검사 시 췌장이 잘 보이지 않는다는 선입견을 버리고, 다양한 영상 최적화 기법을 활용해야 합니다.
* **압박법 (Compression):** 복부 가스를 부드럽게 밀어내며 압박 시 췌장 관찰 용이.
* **체위 변경 (Position Change):** 단순 와위(누운 자세) 외에 반좌위(semi-sitting position)에서 관찰 시 췌장 영상 개선.
* **음수법 (Water Ingestion):** 위(stomach) 내 가스로 인해 췌장 관찰이 어려운 경우, 물을 섭취시켜 음향창(acoustic window)으로 활용하면 췌장 체부 및 미부 관찰에 효과적. 특히 마른 체형 환자에게 유용.
* **췌장 미부 관찰:** 우측 와위(right lateral decubitus)에서 좌측 늑골궁 스캔(left subcostal scan)이 췌장 미부 관찰에 가장 효과적.
### 2. 췌장 초음파 해부학적 지표 및 스캔 프로토콜
정확한 췌장 평가를 위해서는 주변 혈관 구조물과의 해부학적 관계 이해가 필수적입니다.
* **주요 혈관 지표:**
* 복강 동맥 (Celiac trunk) 및 분지: 비장 동맥(Splenic artery), 총간 동맥(Common hepatic artery)
* 상장간막 동맥 (Superior Mesenteric Artery, SMA)
* 비장 정맥 (Splenic vein): 하장간막 정맥(Inferior mesenteric vein)과 상장간막 정맥(Superior mesenteric vein)이 합류하여 문맥(Portal vein) 형성.
* 이러한 혈관 구조는 췌장의 두부(head), 구상돌기(uncinate process), 체부(body), 미부(tail)를 구분하는 기준점.
* **주의 관찰 부위:** 구상돌기와 췌장 미부는 놓치기 쉬우므로 세심한 관찰 필요.
* **기본 스캔 방법:** 횡스캔(Transverse scan), 종스캔(Longitudinal scan), 사위 스캔(Oblique scan)을 기본으로 하며, 췌장 미부 관찰을 위해 환자를 우측으로 눕혀 좌측 늑골하 스캔(Left subcostal scan in right lateral decubitus) 시행.
* 횡스캔 시 척추(Vertebra) - 대동맥(Aorta) - SMA - 비장 정맥 순으로 랜드마크 확인.
### 3. 주요 췌장 질환의 초음파 소견 및 감별 진단 전략
#### 3.1. 염증성 췌장 질환
* **급성 췌장염 (Acute Pancreatitis):**
* 소견: 췌장 종대, 에코 감소, 불명확한 경계, 주변 액체 저류, 췌관 확장 가능.
* 진단적 가치: CT가 중증도 및 괴사 평가에 우월하나, 초음파는 담석성 췌장염 원인 감별에 유용. 심한 경우 장내 가스로 관찰 제한.
* **만성 췌장염 (Chronic Pancreatitis):**
* 소견: 췌장 위축, 불규칙한 윤곽, 췌관 확장 및 협착, 췌장 내 석회화. 비가역적 변화.
* 원인: 알코올이 주원인, 자가면역성 원인도 있음.
* 사례: 김태원 원장 증례 - 심한 췌관 확장, 다발성 석회화, 후방 음향 그림자 동반.
* **자가면역성 췌장염 (Autoimmune Pancreatitis, AIP):**
* 소견: 췌장암과 유사한 종괴 형성 가능 (mass-forming pancreatitis), 미만성 췌장 종대, 저에코 양상. IgG4와 연관.
* 감별점: 췌장암과 달리 담관/췌관 협착 및 상류부 확장 소견이 덜 뚜렷할 수 있음. 주변 액체 저류나 가성낭종 형성은 드묾. 스테로이드 치료에 극적인 반응.
* 임상적 중요성: 췌장암 오인으로 불필요한 수술을 피하기 위해 반드시 감별 필요.
* 사례: 65세 남성, 황달 및 상복부 통증. 초음파 및 CT에서 췌장 두부암 의심되었으나, 3차 병원 검사 결과 AIP로 진단.
#### 3.2. 췌장 고형 종양
* **췌장암 (Pancreatic Cancer):**
* 소견: 주로 저에코 종괴, 불규칙하고 불명확한 경계, 췌관 확장 (특히 종괴 원위부).
* 핵심 소견: **주췌관 확장**은 종괴가 명확히 보이지 않더라도 췌장암을 강력히 시사. 초음파상 이상 없더라도 CT 확인 권고.
* 사례: 박선호 원장 증례 - 약 1cm 크기의 명확한 경계의 종괴와 경도의 주췌관 확장. CT에서 췌장암 및 혈관 침범 소견.
* 사례: 54세 남성, 심와부 통증. 횡스캔 정상, 사위 스캔 및 우측 와위 스캔에서 경계 명확한 저에코 종괴(췌장 미부암 의심, 신경내분비종양 가능성도 고려).
* **신경내분비종양 (Neuroendocrine Tumor, NET):**
* 소견: 저에코 또는 고에코, 경계 명확, 혈류 풍부 가능. 저혈당 증상 시 인슐린종 의심.
* 진단: CT, MRI보다 EUS-FNA가 진단에 더 유용할 수 있음.
* **림프종 (Lymphoma):**
* 소견: 췌장 내외 다발성 저에코 종괴. 미만성 침윤 시 췌장염과 유사.
* 특징: 주로 중년, B세포 타입. 치료 반응 좋은 편. PET-CT가 병기 결정 및 치료 반응 평가에 유용.
#### 3.3. 췌장 낭성 병변 (Pancreatic Cystic Neoplasms, PCNs)
췌장 낭성 병변은 발견 빈도가 증가하고 있으며, 정확한 감별 진단과 위험도 평가가 중요합니다.
* **주요 낭성 병변의 특징 및 감별점:**
* **가성낭종 (Pseudocyst):** 췌장염 병력, 췌관과의 연결성.
* **장액성 낭성 종양 (Serous Cystadenoma, SCN):**
* 특징: 여성, 노인 호발. 대부분 양성. 미소낭성(microcystic, 벌집모양), 중심부 반흔/석회화, 외엽성(lobulated) 경계.
* 위치: 췌장 어디에나 발생 가능.
* **점액성 낭성 종양 (Mucinous Cystic Neoplasm, MCN):**
* 특징: 거의 대부분 중년 여성, 체부/미부 호발. 두꺼운 벽, 평활한 경계, 내부 격벽, 변연부 석회화. 악성 잠재력. 주췌관과 비연결.
* **췌관내 유두상 점액종양 (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, IPMN):**
* 특징: 노인, 남성 약간 우세. 주췌관과 연결. 악성화 가능성.
* 종류: 주췌관형(main duct type, 5mm 이상 확장), 분지췌관형(branch duct type, 10mm 이상 확장), 혼합형. 주췌관형이 악성 위험 높음.
* 소견: 포도송이 모양(branch duct), 췌관 확장(main duct), 어구 모양(fish-mouth papilla, 내시경).
* **고형 가유두상 종양 (Solid Pseudopapillary Neoplasm, SPN):**
* 특징: 젊은 여성 호발. 경계 명확한 피막, 고형 성분과 낭성 변성 혼재, 출혈/괴사 동반 가능. 변연부 석회화. 낮은 악성도.
* 위치: 주로 췌장 미부.
* **낭성 병변의 위험도 평가 및 관리 전략 (매우 중요):**
* **고위험 소견 (High-risk stigmata) - 수술 고려:**
* 황달을 동반한 췌두부 낭성 병변
* 5mm 이상 크기의 조영 증강되는 벽재 결절 (enhancing mural nodule)
* 10mm 이상 직경의 주췌관 확장
* **우려 소견 (Worrisome features) - EUS-FNA 고려:**
* 낭종 크기 3cm 이상
* 두껍고 조영 증강되는 낭종벽
* 주췌관 직경 5-9mm
* 조영 증강되지 않는 벽재 결절
* 주췌관 직경의 급격한 변화와 원위부 췌실질 위축
* 림프절 종대
* **추적 관찰:**
* MRI/MRCP가 표준. 비용 문제 시 초음파 기반 MRI 전략 고려.
* 2cm 이하, 무증상, 우려 소견 없는 경우: 추적 관찰 가능.
* 초기 6개월, 이후 변화 없으면 1년 간격. 작은 병변은 3년 관찰 후 변화 없으면 중단 고려하나 임상적 판단 중요.
* 추적 중 크기 증가, 주췌관 확장 (50% 이상), 벽재 결절 발생 시 MRI 시행.
* **우연히 발견된 낭종 (Incidental Pancreatic Cyst):**
* 췌장염 병력 유무, 증상 유무, 고위험/우려 소견 유무, 크기 등을 종합적으로 판단.
* 고위험/우려 소견 있거나 증상 동반 시 수술 또는 EUS-FNA.
* 3cm 미만, SCN 의심, 고위험/우려 소견 없을 시 추적 관찰.
### 4. 임상적 고려사항 및 추가 검사 권고 기준 (Q&A 요약)
* **췌장 병변 크기와 추가 검사:** 초음파에서 1cm 크기의 병변이라도 발견 시 CT 또는 MRI로 확인하는 것이 일반적. 2-3cm 기준이 가이드라인에 있지만, 임상에서는 더 작은 병변도 정밀 검사 고려.
* **주췌관 확장 단독 소견:** 종괴가 명확하지 않아도 주췌관 확장은 췌장암의 중요한 초기 소견일 수 있으므로 CT 등 정밀 검사 필수. 고령에서 증상 없는 경미한 확장은 노화 관련 가능성도 있으나 주의.
* **췌장암의 저에코 소견 이유:** 췌장 실질이 지방 침윤 등으로 고에코화되면, 상대적으로 세포 밀도가 높은 암 조직이 저에코로 관찰됨. 젊은 환자에서는 주변 췌장 에코가 높지 않아 감별이 어려울 수 있음.
* **IPMN 분지형의 악성 위험도:** 주췌관형보다 낮지만, 악성 가능성이 없는 것은 아니므로 정기적 추적 관찰 필요.
* **향후 췌장암 발생 고위험군:** 주췌관 확장, 특정 낭성 병변(특히 IPMN, MCN)은 췌장암 발생 위험인자로 간주. 우려 소견 개수 증가 시 암 발생 위험도 증가.
## 📅 다음 준비사항 및 조치항목
- [ ] 췌장 병변, 특히 낭성 병변 발견 시 위험도 평가 기준(예: 주췌관 확장 10mm 이상, 5mm 이상 조영증강 벽재결절 등)을 숙지하고 적용하여 추가 검사(CT, MRI, EUS-FNA) 및 치료 방침 결정
- [ ] 췌장암 의심 소견(예: 췌관 확장, 불명확한 경계의 저에코 종괴) 관찰 시, 초음파 소견이 명확하지 않더라도 CT 등 정밀 검사를 적극 권고하여 조기 진단율 향상
- [ ] 자가면역성 췌장염과 췌장암의 감별 진단 중요성을 인지하고, 의심 시 IgG4 검사 및 스테로이드 반응 확인 등 감별 프로토콜 고려
- [ ] 증상이 있는 환자(특히 상복부 통증)에서 내시경 등 타 검사 정상 시, 췌장 질환 가능성을 염두에 두고 필요시 초음파를 포함한 추가 영상 검사 시행
- [ ] 췌장 낭성 병변 추적 관찰 시, 크기 변화, 주췌관 변화, 벽재결절 발생 여부 등 주요 변화 지표를 면밀히 모니터링하고, 변화 시 적극적인 추가 평가 시행
- [ ] 초음파 검사 시 췌장 관찰이 어려울 경우, 압박법, 체위 변경(반좌위, 우측와위), 음수법 등 영상 최적화 기법을 적극 활용하여 진단 정확도 제고
2cm 미만, 무증상, 워리썸 없으면 → 추적관찰
20250604 하태경 심장초음파 증례 Sigmoid septum
https://www.youtube.com/watch?v=HNWdY5XPHNQ&t=376s
20250604 증례 상부위장관 초음파 손준혁
상부위장관을 초음파로 관찰하는 요령에 대해 증례와 더불어서 같이 발표해 주셨습니다.
소화기내과의사로써 상부위장관내시경(EGD)를 거의 매일 하고 있는데, 내강 밖의 병변이나 상피하병변은 관찰이나 평가가 어려워서 CT 등을 의지해 왔는데, 상부위장관 초음파가 도움이 될 수 있다는 것을 깨달은 강의 였습니다.
특히 보만 4형 위암 등이 의심되는 경우, 내시경 직후라도 물 2컵을 먹이고 5분 정도 기다리면 위 가스가 빠지고 이때 초음파를 이용하면 위를 관찰하기 편하다고 말씀해 주셨습니다. 또한 위저부(fundus) 등은 위강내 가스가 모이는 곳으로 초음파를 이용한 관찰에 제한이 있을 수 있고, 간이나 비장을 window로 상부위장관과 그 주변을 관찰하는 방법도 제시해 주셨습니다.
https://www.youtube.com/watch?v=amw_Moje0K4
20250604 김대현 간종괴 증례 2case
간농양의 진단에 있어서 CT 검사가 진단이 헷갈릴 수도 있는데, 조영제를 사용한 초음파를 하는 것이 간의 mass를 진단하는데 있어 도움이 될 수 있다는 것을 제시한 강의 입니다. 조영 초음파는 국내에서는 아직 활성화되진 않았지만 영임초 내에서도 몇 분의 선생님께서 하고 계신데요. Dynamic study가 정해진 시간 내에 초음파로 관찰을 해야하는 압박이 있어서 초음파 검사에 숙련된 분이 아니면 하기 힘들 수 있다고 생각됩니다. 또한 CT가 보편화된 국내 의료 현실 상, 널리 보급되기 힘든 점도 있어 보입니다.
그럼에도 불구하고 환자의 진단에 도움이 되고 초음파와 조영제만 있으면 1차 의원급에서 해볼 수 있는 검사라 이점이 있어 보입니다.
https://www.youtube.com/watch?v=hj-D3pySivI
오늘의 강의를 끝으로 2025년 상반기 영임초 초음파 증례 모임은 끝이 났는데요.
하반기에는 영임초 최대 행사인 '초음파 핸즈온 세미나'도 있고
뒷풀이 격인 워크샵 일정도 있어서 벌써부터 기대가 됩니다.
제 개인적으론 심장초음파 강의도 준비해야해서 공부를 미리미리 좀 해야겠다는 생각도 들구요.
그럼 오늘은 이만 포스팅을 마치겠습니다.
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