이상지질혈증의 급여기준 해설

이상지질혈증의 급여기준

 

오늘은 고혈압, 당뇨병과 함께 외래 환자의 많은 부분을 차지하는 이상지질혈증의 급여기준에 대해서 알아 보겠습니다. 진료에 도움이 되시길 바랍니다.

 

1. 지질 검사

1) 지질 검사 와 식사

• 지질 검사 항목 중에서 중성지방 결과값과 LDL콜레스테롤 계산값의 경우에는 혈액 채취 전 12시간 이상의(최소 9시간) 공복이 필요하며, 정맥 채혈 전 과도한 움직임으로 인한 혈액 농축을 피하기 위하여 최소 5분 이상 앉아 있어야 합니다.

• 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, 직접 측정한 LDL콜레스테롤은 공복여부의 영향이 비교적 적어서 공복이 아니어도 검사를 하기도 합니다. 보통의 경우에 식후1~6hr에 TG는 26mg/dL 정도 올라가고, TC/LDL/non-HDL cholesterol은 8mg/dL정도 떨어지며, HDL cholesterol은 변화가 별로 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

2) 계산값 LDL 과 실측치 LDL

• 중성지방 수치가 400mg/dL이하인 경우에 LDL콜레스테롤 농도 값은 다음의 Friedewald공식으로 계산할 수 있습니다.

LDL콜레스테롤 = 총콜레스테롤 수치 - (HDL콜레스테롤 수치 + 중성지방수치/5)

• 일반적으로 Friedewald 공식을 이용하여 계산한 LDL콜레스테롤 농도 값이 직접 측정한 값 보다 통계적으로 유의하게 낮다고 (9.1%±6.4%) 보고 되고 있으므로 주의가 필요합니다.

• 거의 모든 임상연구가 계산값 LDL 을 기준으로 Study 된 것이므로, 치료가이드라인 및 급여기준 등은 계산값 LDL을 사용한 것입니다.

 

 

 

2 지질 검사의 기준

• 일반적으로 총콜레스테롤(TC), TG , HDL-C 3종의 검사를 인정합니다.

• Routine 으로 4종(TC. TG. HDL, LDL)검사 시 LDL검사가 삭감됩니다.

  > TC, TG, HDL-C, LDL-C 중에서 4개를 한꺼번에 하면 삭감

  >  TC, TG, HDL-C 검사를 먼저하고, 이상이 있는 경우에 LDL-C 검사를 하는 것이 원칙

• TG 가 400mg/dl을 초과하거나, 제Ⅲ형 고지혈증 등의 경우에는 직접법으로 LDL-C 인정합니다.

• 지질 검사는 건강검진 목적 이외에는 비급여로 검사하는 경우가 없습니다.

  > 삭감 우려로 지질검사 중 일부를 비급여 검사하면 임의비급여임

 

※ TC. TG. HDL-C, LDL-C 중에서 어느 조합이던지 3개만 검사하면 인정됩니다.

 

 

3. 고지혈증치료제의 급여기준 [일반원칙] 

• 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 

가. 순수 고저밀도지단백콜레스테롤(LDL-C)혈증

1) 투여대상

    가) 위험요인이 0∼1개인 경우 : 혈중 LDL-C ≥ 160 mg/dL일 때

    나) 위험요인이 2개 이상인 경우 : 혈중 LDL-C ≥ 130 mg/dL일 때

    다) 관상동맥질환 또는 이에 준하는 위험(말초동맥질환, 복부대동맥류, 증상이 동반된 경동맥질환, 당뇨병)인 경우 

                                                         : 혈중 LDL-C ≥ 100 mg/dL

    라) 급성 관동맥 증후군인 경우 : 혈중 LDL-C ≥ 70 mg/dL일 때

2) 해당 약제 : HMG-CoA 환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종

 

나. 순수 고트리글리세라이드(TG)혈증

1) 투여대상

    가) 혈중 TG ≥ 500 mg/dL일 때

    나) 위험요인*또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG ≥ 200 mg/dL일 때

2) 해당 약제 : Fibrate 계열, Niacin 계열 중 1종

 

다. 고LDL-C 및 고TG혈증 복합형

1) 투여대상

    “가.순수 고LDL-C혈증”과 “나.순수 고TG혈증”에 해당하는 경우

2) 해당 약제 - LDL-C 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정

 

* 이상지질혈증의 위험요인

    ① 흡연

    ② 고혈압(BP≥140/90 mmHg 또는 항고혈압제 복용)

    ③ 낮은 고밀도지단백콜레스테롤(HDL-C)(<40 mg/dL)

    ④ 관상동맥질환 조기 발병의 가족력

        (부모, 형제자매 중 남자<55세, 여자<65세에서 관상동맥질환이 발병한 경우)

    ⑤ 연령(남자≥45세, 여자≥55세)

 

  ※ HDL-C≥60 mg/dL은 보호인자로 간주하여 총 위험요인 수에서 하나를 감한다.

  ※ 비만은 위험요인에 해당이 않됨.

 

 

4. Ezetimibe 경구제의 급여기준

• 고지혈증 치료제의 [일반원칙] “세부사항”에 준하여 인정하되 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 

가. HMG-CoA reductase inhibitor을 사용하였으나 반응이 충분하지 않은 경우 또는 부작용 등으로 투여할 수 없거나 증량이 어려운 경우

나. 2개 이상의 기존 고지혈증 치료 약물에 불응성 혹은 금기인 경우​​

​     (시행일: 2016.5.1.)

  ※ 위 기준으로는 1차로 처방이 안되는 것 처럼 보이지만, 실제로는 처방의 제한이 없이 처음부터 처방이 가능함

 

 

 

5. Omega-3-acid ethyl esters 90의 급여기준

• 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

 

 

가. 순수 고트리글리세라이드혈증 또는 고LDL-C 및 고TG혈증 복합형 경우 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 인정함.

   1) 혈중 TG≥500 mg/dL인 경우 1일 4g까지 인정

   2) 위험요인* 또는 당뇨병이 있는 경우: 혈중 TG≥200 mg/dL일 때 기존 유사 대체 약제(Fibrate 또는 Niacin계열) 사용시 부작용이 예상되는 경우 1일 4g까지 인정

    ( ※ 실제로는 부작용 예상과 관계 없이 처음부터 바로 처방가능)

 

나. 순수 고TG혈증의 경우 : 단독요법으로 인정

 

다. 복합형의 경우 : LDL-C 및 TG에 작용하는 약제 별로 각각 1종씩 인정

 

 

(시행일: 2015.2.1)

 

 

6. 치료제 처방의 원칙

1) 고지혈증의 치료 원칙

• 식사로 흡수되는 콜레스테롤은 25% 에 불과하며, 나머지 75%는 간내 에서 생성되어, 식이요법으로는 총콜레스테롤 수치를 5.3%만을 감소시킵니다.

• 같은 효능 : Rosuvastatin 5mg = Atorvastatin 20mg

• LDL-C 감소에 따른 creatine kinase (CK)와 alanine aminotransferase (ALT) 상승비율이 다른 statin에 비해 Rosuvastatin 투여군에서 낮다는 보고가 있습니다.

​• Rule of 6(7) : 스타틴 용량을 두 배로 올려도 혈중 LDL 콜레스테롤 수치는 6(7)% 만 추가로 내려갑니다

• 콜레스테롤 흡수억제제인 Ezetimibe와 스타틴과의 복합제는 스타틴 단독 치료에 비해서 15~20%를 추가로 낮춥니다. ( Rule of 6 와 비교해서 3배의 추가 효과 )

     ※ Ezetimibe + Atorvastatin 복합경구제 (품명: 아토젯정 등) 

        Ezetimibe + Rosuvastatin calcium 복합경구제 (품명: 로수젯정 등)

        Ezetimibe + Simvastatin 복합경구제 (품명: 바이토린정 등)

• Statin 복용을 중단한 뒤에 2주가 지나면, 치료효과가 없어져서 지질 수치가 다시 상승합니다.

 

2) 처방시 주의 사항

• 이상지질혈증 치료제 처방시 원칙은 LDL 또는 TG 수치를 JX999에 기록하여야 하나, 현재는 특정내역 기록 없이 상병명만 기록하면 인정되고 있습니다.

  > 검사없이도 병명만 기록해도 인정되고 있어서, 다른 병원에서 복용중인 이상지질혈증 치료제를 검사 없이 바로 병명만 기록하고 처방할 수 있음.

• 처음 처방 시점에서 콜레스테롤 혈액검사가 급여기준에 해당되면, 추후 추적검사에서 지질 수치가 떨어진다고 하여도 기간의 제한 없이 계속 처방이 가능합니다.

• Ezetimibe + Statin 복합제는 E782(혼합성 이상지질혈증) 상병이 필요한 것은 아니고, E78* 상병으로 인정됩니다.

• LDL + TG 치료제 복합제 처방시 상병에 주의해야 합니다.

  > 복합제는 급여기준 상에서 복합형(IIb) 이상지질혈증에 인정.

  > E782(혼합성 이상지질혈증) 상병을 기재

 

3) 약제 조합

• LDL 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정됩니다.

• TG에 작용하는 약제는 1제 인정합니다.

   > TG에 작용하는 Fibrate 와 Omega-3의 병용은 심사조정되므로, 2종을 같이 처방하려면 1가지를 전액본인부담 처리하여야 함

 

 

        : 그러나 혼합성 이상지질혈증(E782)인 경우에

         LDL 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정된다는 규정에 의거, 

         Fibrate가 LDL치료로도 인정을 받고 있기에 Fibrate는 LDL치료를 위한 것이고, 

         Omega-3는 TG치료를 위한 약이라고 하여 병용처방이 절대 불가한 것은 아닌 것으로 판단됨 (?) 

                      > 실제 삭감사례 확인이 필요하겠습니다. 

                      > 이 경우는 Statin을 처방하지 않는 환자일 경우입니다. 

                        스타틴 + fibtate + omega3 3제는 당연히 처방이 되지 않습니다. 

 

• 고지혈증 치료 초기부터 바로 Ezetimibe + Statin 복합제 처방 가능합니다.

• 혼합성 고지혈증(E782) 치료에서 LDL + TG 치료제 복합제도 초기부터 바로 처방 가능합니다.

• 혼합성 고지혈증(E782) 치료에서 Ezetimibe + Statin 복합제와 Omega-3 제제 병용 처방 가능합니다.  

• 혼합성 고지혈증(E782) 치료에서 Ezetimibe + Statin 복합제와 Fibrate 제제 병용 처방 가능합니다.  

 

 

7. 이상지질혈증의 추적관찰

1) 치료제 투약 일정

• 지질치료제는 일단은 최소 6개월은 처방합니다.

• 6개월 처방 후의 치료 방침

- 6개월 처방 후 LDL수치가 목표값에 도달한 것을 확인한 뒤

   > 2개월 정도 처방을 중지한 다음에 다시 Lipid profile을 검사

   > 상승한 사람은 투약을 다시 시작하고 평생복용 할 것을 권유

   > 상승하지 않은 사람은 투약 없이 3~6개월 정도 간격으로 추적 검사

 

2) 지질 검사 일정

• 약제투여 후 1달 후에 LFT와 지질검사, CPK 검사를 시행합니다.

   > 첫 처방 3개월 뒤 혈액검사 다시 실시

   > 그 뒤에는 혈액검사를 6개월 정도의 간격으로 시행

   ( 보통 statin처방 후 2달 뒤에 검사하고, 

    그 뒤 6개월에 검사하고, 별 문제가 없으면 1년마다 검사합니다.) 

 

• 치료 후 Lipid profile이 정상이 되더라도 계속 투여하며, 급여기준은 최초 치료전 LDL값을 적용 받는 것이지, 개선된 LDL값은 생각하지 않습니다.

• 2회 연속 LDL 콜레스테롤 농도가 40 mg/dL 이하라면 스타틴 감량을 고려합니다.

 (최근에는 the lower, thw better 기준에 의해서 감량을 하지는 않는 것 같습니다.)

 

 

이상과 같이 이상지질혈증의 급여기준과 처방의 원칙 등을 대해서 알아보았습니다.

차분히 숙지하셔서 진료에 도움 받으시기 바랍니다.

본 게시판의 글과 자료들은 김종률 선생님께서 개원가 원장님들을 위해 제공한 컨텐츠로 닥터빌의 입장과는 다를 수 있음을 알려드립니다. 본 자료가 어려운 의료현실 속에서 묵묵히 진료에 전념하시는 원장님들께 도움이 되시길 기원합니다.