원내(병동) 응급 상황 대처방법 매뉴얼

원내(병동) 응급 상황 대처방법 매뉴얼

1. 의식이 없는 경우

 → 맥박 확인 후, 맥박이 없으면 옆 사람에게 코드블루 방송을 하게 하고 최초발견자가 지체없이 흉부압박(심폐소생술)을 시행한다.

2. 호흡이 없는 경우 (질식, Asphyxia)
: 환자가 의식은 있으나 숨을 못쉬고 켁켁 하는 상황으로 기도 이물에 의한 질식은 급사 가능한 응급상황이다.

기도가 완전히 막히지 않았을 경우에는 환자 스스로 기침을 해서 이물질을 뱉어낼 수 있지만, 기도가 완전히 막힌 경우에는 말을 하지 못하고 기침을 하지 못하며 목을 감싸쥐는 모습(universal choking sign)을 보이며, 결국 몇 분 이내에 저산소증으로 무의식 후 심정지에 빠지게 된다. 기도완전폐쇄가 되고 초기에 아직 의식이 남아있을 때 응급처치 방법으로 횡격막을 올려 압박을 주어 가슴내부 압력을 상승시켜 이물질이 나오도록 해야 한다.

등쪽에 서서 양 겨드랑이 안쪽으로 시술자의 팔을 넣은 다음 두 손을 환자의 명치와 배꼽 사이에 놓는다.

이때 시술자는 한 쪽 주먹을 엄지 쪽이 환자의 몸에 닿도록 환자의 명치와 배꼽 사이에 놓은 다음, 다른 손을 주먹 위에 얹어 환자를 양 팔로 감싸듯이 잡고 명치 끝을 주먹으로 세게 밀어올린다.

두 다리는 어깨 너비보다 약간 넓게 벌리고 무릎은 살짝 굽혀서 단단히 선 안정적인 자세가 되도록 한다.[1] 환자의 상체는 똑바로 세우려 하기보다 어느 정도 앞으로 기울어진 자세가 낫다. 그러나 너무 앞으로 숙이면 시술자가 힘을 주기 어렵다.

준비가 다 되었으면 시술자가 낼 수 있는 최대의 강한 힘으로 한순간에 환자의 복부를 압박한다. 힘을 지속적으로 주는 것이 아니라, 첫 번째 시도가 실패했다면 즉시 힘을 빼서 느슨하게 한 다음(자세 자체는 계속 유지해야 한다. 팔에 들어간 힘만 빼는 것이다) 일순간에 다시 힘을 준다. 이것을 환자가 이물을 뱉어 낼 때까지 반복한다. 119 구급대원이 도착하거나 이물질(음식물)이 나올 때까지 반복해야 한다.

참고로 환자가 아플 것 같다고 약하게 해서는 안되며, 아파하더라도 강하게 밀어올려야 한다. 약하게 해서 실패할 경우 반복해야 하는데, 횟수가 반복될수록 환자 신체 내부의 압력이 떨어져 이물질 배출이 더 어려워지기 때문이다. 복부비만이 심해서 팔로 완전히 감싸안을 수 없는 환자나 임산부의 경우, 가슴 한가운데에 주먹을 대고 가슴을 뒤로 당기면서 압박한다. 이물질이 나오거나 환자가 의식을 잃을 때까지 계속한다. 환자가 의식을 잃게 되면 즉시 심폐소생술을 시작한다.
https://youtu.be/k_nmGZbmII4

 

 

3. 혈압 저하 (SBP 90mmHg 미만)

300cc full drop → 30분 뒤, V/S 확인하고 내과 협진의에게 noti, I/O 한시간 마다 합니다. (foley 유지)

하이카디 모니터링 유지 / 사물 혈압약, NTG 모두 hold

 

1) 이후 SBP 90 이상 시,

- N/S 100mds conti~

 

2) 이후 SBP 90 미만 시, → 추가 N/S 300cc full drop → 이후 30분 뒤, V/S 확인 → 호전 없으면 승압제 사용

 

3) 승압제 사용

- N/S 100mds conti~ 하면서

- 승압제 (5% DW + 노르에피네프린) 10mds로 start

V/S 한시간 마다 f/u

SBP 60미만 시, 4mds 증량

SBP 70미만 시, 3mds 증량

SBP 80미만 시, 2mds 증량

SBP 90미만 시, 1mds 증량

SBP 90-100mmHg, 유지

SBP 100이상 시, 1mds 감량

SBP 110이상 시, 2mds 감량

SBP 120이상 시, 3mds 감량

SBP 130이상 시, 4mds 감량

SBP 140이상 시, 5mds 감량

 

환자 의식상태, 흉통/호흡곤란 여부 잘 살펴 주세요.

익일 아침 사물약 - 혈압약(ARB+BB+CCB+NTG)은 협진의 확인 후 복용여부 결정.

 

Post Op. hypovolelmic state에 의한 저혈압을 감별하기 위해 Bedside EchoCG 검사를 권고함.

IVC 최대 직경이 1.5cm 미만인 경우 hypovolemic state 이므로 Hydration을 해야한다.

 

IVC 최대 직경이 1.5cm 이상인 경우, 다른 원인을 찾아야 한다. 심장 이상 여부를 확인하자.

4. 산소포화도 저하 (SpO2 88% 이하)

우선 O2 n-p or mask를 사용하여 SpO2를 95% 이상 유지해야한다. (천식이나 COPD 환자의 경우 88~92% 유지 - CO2 retension 예방)

 

SpO2가 안정화 되었다면, 저산소증의 원인을 감별해야한다. 가장 흔한 것은 수술 후 저체온증에 의한 SpO2 저하인데, 이 경우 대개 서맥 (HR<60)도 동반되어 있다. Warmer 등을 이용하여 체온을 정상화 시키고, Hydration을 통해 교정하자.

 

또한 CXR, Chest CT(E), EchoCG, ABGA를 추가로 시행하여 다른 원인을 감별해야한다.

무기폐에 의해서도 SpO2 저하가 올 수 있고, 폐색전증 등을 감별하기 위해서는 조영 Chest CT를 촬영해야 한다. (eGFR >60, 4시간 금식 상태인 경우 지체없이 시행하자.)

ABGA를 통해 PaO2 값을 구할 수 있고, FiO2를 구해 P/F ratio를 보고 폐기능의 정도를 확인할 수 있다.

https://www.mdcalc.com/calc/4062/horowitz-index-lung-function-p-f-ratio

Horowitz Index for Lung Function (P/F Ratio)

 

5. 흉통

수술 전 심혈관계 위험도를 평가하여 수술 후 심혈관계 이벤트 발생 정도를 가늠해 볼 수 있다.

 

https://www.mdcalc.com/calc/10439/american-university-beirut-aub-has2-cardiovascular-risk-index 

American University of Beirut (AUB)-HAS2 Cardiovascular Risk Index

 

흉통 환자 발생 시, 지체 없이 EKG, Cardiac marker KIT, Cardiac marker (Lab)를 시행케 한다.

왼쪽 심장이 쥐어짜는 듯한 전형적인 통증도 있지만 오심/구토를 동반하고 가슴 답답함을 보이는 비전형적인 흉통을 동반한 MI도 발생할 수 있다.

입원 시( 또는 안정 시) EKG와 흉통 시 EKG를 비교하여 달라진 부분이 있는지 비교하고,

Cardiac marker KIT, Cardiac marker (Lab) 결과를 확인한다. 

Overt한 MI에서 심박출량(EF) 감소 (<50%), 심근의 비정상적인 움직임 등을 확인할 수 있으므로 EchoCG 검사가 MI 감별에 도움이 될 수 있다. 하지만 확실한 것은 Cardiac marker 검사 중 TnI의 상승 여부이다. TnI가 상승하고 흉통이 있으며, EKG 변화가 보인다면 지체없이 PCI가 가능한 상급병원으로 전원의뢰 해야한다.

 

EKG상 특이적인 변화가 없고, Cardiac marker가 정상소견을 보인다면, Volume overload나 약제에 의한 GI problem으로 보고 적절한 약제 처방 등을 고려한다.

 

https://www.mdcalc.com/calc/1752/heart-score-major-cardiac-events

HEART Score for Major Cardiac Events

위의 MACE scoring 계산기가 있지만 주관적인 부분이 많아 유의해서 적용할 것.

 

6. 빈맥 (HR > 130회)

당연한 이야기겠지만 EKG 부터 찍어서 확인해야한다.

100~130회 정도의 sinus tachycardia (동성빈맥)의 경우,
발열, 통증, 갑상선기능항진증, 탈수, 빈혈, 교감신경 항진, 심부전 및 그외 기타 질환을 감별 하고 원인을 교정해야 한다.

 

130회 이상의 빈맥의 경우, 상심실성 빈맥인지, 심실성 빈맥인지 구분하여 적절한 치료를 진행한다.

 

 

https://www.e-arrhythmia.org/

부정맥 진료 관련하여서는 해당 사이트의 아티클 참조를 권고한다.

 

 

https://www.e-arrhythmia.org/upload/pdf/arrhythmia-12-2-4.pdf

 

대한부정맥학회 부정맥 진료지침 세트(2024)

 

 

7. 맥박 저하 : HR < 40

EKG 검사부터 확인한다.

HR 40~60 정도의 동성서맥 증상 (실신, 기력저하, 의식저하)이 없는 서맥의 경우 경과관찰 한다.

환자가 복용하는 사물약 중 BB, CCB(딜티아젬, 베라파밀) 등 서맥을 유발할 수 있는 약제 여부를 확인하고 필요 시 조절 한다.

HR < 40의 서맥의 경우, 증상이 없더라도 동정지, 심정지 등 악화 가능성 높으므로 아트로핀 정주를 고려한다.